La terapia antiretrovirale nel paziente con co-infezione da HIV e virus epatitici riveste tale importanza che si raccomanda non dovere essere interrotta neppure in caso di End Stage Liver Diseases. La terapia antiretrovirale è essenziale poiché garantendo il recupero dei linfociti T CD4+ e la stabilità del sistema immunitario, rallenta la progressione della malattia epatica.

E’ dimostrato che la perdita dei linfociti T CD4+ d’altro canto correla con la rapida evoluzione dell’epatopatia verso la cirrosi. I farmaci antiretrovirali, a parità di efficacia, presentano margini di tossicità epatica e metabolica che non possano essere considerati tutti ugualmente sicuri nel soggetto con epatopatia cronica (soprattutto nel cirrotico). In particolare la sicurezza in termini di tossicità renale ed ossea risulta rilevante nel consentire ad un soggetto fragile, HIV/HCV- HBV coinfetto, di mantenere negli anni la stessa terapia antiretrovirale.

Il danno epatico (livello di ­fibrosi; ridotta funzionalità valutata come ipoalbuminemia, aumento dell'INR; ipocolesterolemia, etc) dovrebbe essere considerato la base da cui fare dipendere la scelta della terapia antiretrovirale in un soggetto con co-infezione da HIV e virus epatitici anche nel caso in cui il paziente abbia ottenuto la clearance del virus in seguito ad un trattamento anti HCV efficace. Infatti sebbene, dopo la clearance di HCV, la fibrosi epatica possa in parte regredire con miglioramento dei parametri istologici e biochimici, non altrettanto accade in caso di cirrosi avanzata e per il rischio di epatocarcinoma.

La fragilità del soggetto con co-infezione andrebbe quindi analizzata e considerata sia in prospettive di terapia anti HCV sia dopo l’eventuale successo (SVR) adeguando la scelta della terapia antiretrovirale alla condizione di epatopatia cronica. La letteratura fornisce studi di e‑cacia e sicurezza della terapia antiretrovirale nel soggetto coinfetto spesso estrapolati da trial registrativi, in cui i pazienti con co-infezione sono di norma poco rappresentati, o da valutazioni osservazionali retrospettive con possibili bias di aderenza.

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Le conoscenze sulla sicurezza, efficacia e tollerabilità della terapia antiretrovirale nei soggetti con co-infezione HIV/virus epatite sono spesso frammentarie ed estrapolate da trial registrativi non dedicati a questo tipo di popolazione.

I farmaci antiretrovirali, a parità di efficacia, presentano margini di tossicità epatica e metabolica differenti. Nel soggetto con malattia epatica cronica, in particolare quando avanzata, le tossicità specifiche dei farmaci possono essere esaltate e rappresentare la causa del peggioramento delle condizioni cliniche e della prognosi del soggetto.

In particolare la sicurezza in termini di tossicità renale ed ossea, risulta rilevante nel consentire ad un soggetto fragile, HIV/HCV- HBV coinfetto, di mantenere negli anni la stessa terapia antiretrovirale.

Il danno d’organo e sistemico indotto dai virus epatite è la base su cui si instaura la condizione di fragilità del paziente che potrebbe permanere anche dopo l’avvenuta clearance del virus.

Per tale ragione la scelta della terapia antiretrovirale in un soggetto con co-infezione da HIV e virus epatitici non dovrebbe prescindere da un’ottima conoscenza delle tossicità di farmaci in soggetti fragili.

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